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解读保险理赔案例及理赔稽核内容

时间:2015-03-11 来源:招商信诺 浏览次数:299

摘要:保险理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时,或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时,保险公司根据合同规定,履行赔偿或给付责任的行为,相信大家很想了解有关保险理赔案例,下面本文就为大家介绍保险理赔案例的相关内容.

保险理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时,或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时,保险公司根据合同规定,履行赔偿或给付责任的行为,相信大家很想了解有关保险理赔案例,下面本文就为大家介绍保险理赔案例的相关内容。

解读保险理赔案例及理赔稽核内容

在介绍保险理赔案例前,专家介绍,被保险人在索赔时应提供的单证主要包括:保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合同规定应当提供的文件。

当保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。对保险公司承办保险标的,发生保险事故损失后进行赔偿情况的监督检查,稽核的主要内容:

①检查理赔档案是否齐 全完备。有无出险通知单,被保险人事故报告 损失清单、查勘报告、出验证明、现场照片、 保单抄件、赔款计算书等。

②检查定案估损是 否准确,责任确定是否符合条款规定。

③赔款 计算情况是否正确合规。

④审批手续是否齐全。

⑤检查拒赔案件的拒赔理由是否充分,有无该赔不赔的现象。

⑥检查有否以赔谋私。

关于保险理赔案例分析

林某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤,于是就被送往医院抢救,后来因伤势过重不治身亡。此后,林某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请,要求赔付意外身故保险金20万元,经保险公司理赔人员调查,情况属实,于是就进行理赔处理,他们一家人才得到一丝安慰。

对于以上保险理赔案例,可以看出,对于保险公司来说,需要理赔的是责任范围内的保险损失,消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿,保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

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