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医疗保险报销范围解读

时间:2013-08-05 来源:招商信诺 浏览次数:282

摘要:在进行医疗保险报销时,有些人能报绝大部分的医疗费,而有的却只能报销很少的一部分医疗费,这是为什么呢?除了医疗保险报销比例不同的原因,还有医疗保险报销范围的原因,下面,小编就为大家解读一下医疗保险报销范围.

  在进行医疗保险报销时,有些人能报绝大部分的医疗费,而有的却只能报销很少的一部分医疗费,这是为什么呢?除了报销比例不同的原因,还有医疗保险报销范围的原因。为了解答人们的 疑惑,下面,小编就来解读一下医疗保险报销范围。

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医疗保险报销范围不同,报销额度相差悬殊

生活中,参保人在进行医疗报销时,有时报销的费用额度相差悬殊,究其原因,往往是医疗保险报销范围的问题。那么,人们不禁要问:医疗保险报销范围究竟是什 么?我们先来看两个案例:

郑州的王先生前段时间,做了心脏射频手术,共花了5万元的医疗费用。王先生在单位参加了医疗保险,病愈后,他就向医保中心申请了医疗保险报销,但最后却只报 销了不到1万元;北京的刘女士,由于患 上了高血压,每个月都要去医院或门诊看病买药,五年下来,花费的医疗费也近十万元,但由于她很早就参加了单位的医疗保险,凭借医保,她报销了8万多元, 五年下来,自付的费用才1万多元。

从以上两个案例中,我们发现,同样参加了医疗保险,但报销额度却相差很大。据王先生介绍,由于自己手术时使用的大部分药品都是进口药,治疗仪器也是非常先 进的特殊治疗仪,社保中心人员告诉他,这些项目都不在医疗保险报销范围之内,是无法报销的。而北京的刘女士得的是慢性病,使用的药品也都是一般药物,绝大部分都在医疗保险报销范围之内。

专家为您解读医疗保险报销范围

至于为什么报销额度会有如此大的差别,专家称,除了报销比例不同外,最主的原因就是医疗保险报销范围。每个参保人就医时的诊疗设备、使用药物、医疗原因等 都不尽相同,而医保报销时对这些方面都有着明确的规定,具体如下:1、诊疗设备。医保报销范围中的诊疗设备是有明确规定的,如CT、心脏及血管造影X线机、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的 检查和治疗是可以报销的,而有些治疗设备则不在医保报销范围之内。2、使用药物。一般A类药品可享受全额报销,B类药品可报销80%,而C类药品则不在医疗保险报销范围之内,药品费用需全部自付。 3、就医原因。医疗保险与商业保险一样,也有除外责任,根据就医的原因,有十种情况不在医疗保险报销范围之内,如职业病、交通肇事、故意伤害、斗殴等。

1、医疗保险药品报销

纳入医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入医疗保险基金给付范围,并按医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入医疗保险保险范围,并按医疗保险保险标准支付费用。

以下药品不在医疗保险报销范围:(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险行政部门规定医疗保险基金不予支付的其他药品。

2、医疗保险诊疗项目报销

医疗保险诊疗项目应符合以下条件:(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

医疗保险报销部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《医疗保险诊疗项目范围》确定。属于医疗保险报销费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按医疗保险报销。属于职工医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工医疗保险不予报销。

3、基本医疗服务设施报销

医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

医疗保险不予报销的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

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