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重疾险为何成为了纠纷重灾区

时间:2017-08-04 来源:招商信诺 浏览次数:700

摘要:近年来,重疾险的纠纷案件层出不断,许多消费者在经历过重疾险纠纷之后,往往对保险产生了不信任与怀疑.专家指出,消费者应理性对待,在购买之前了解清楚险种特性才可避免此类型事件频发.

在健康保险产品中,重大疾病保险是最容易引起纠纷的险种,而在发生的保险纠纷当中,该险种的纠纷又是最难以认定和处理的。这与以下两个因素有关:一是保险公司从控制自身风险、基于精算原理与保险医学出发,在保险合同中添加了各种形式的限定性条款来保持自身商业利润;二是广大消费者们并不了解重大疾病保险的实质,仅从字面上理解重大疾病保险,从一开始就产生了一个不符合该产品实质的虚高期待。

重疾险为何成为了纠纷重灾区

重疾险为何成为了纠纷重灾区

诚如上段所言,重大疾病保险是保险纠纷的重灾区,我们要怎样更好的了解此险种呢?为此,小编就一起具体的重大疾病保险纠纷案为广大读者进行讲解。

前些年,上海的方某起诉某保险公司,原告方某被医院诊断患上了“急性坏死性胰腺炎”,该疾病本是保险合同约定的重大疾病之一,但保险公司却解释说,“根据保险条款规定,关于急性坏死性胰腺炎给付标准,为‘急性坏死性胰腺炎,需进行坏死组织清除’。而被保险人此次出险未做符合条款的切除手术治疗,并未达到合同约定的给付条件,故不予赔付保险金。”

很显然,保险公司将重大疾病保险的给付条件附加了特定的手术方式,而医院为方某选择了其他的手术方式所以保险公司拒绝赔付。这种对手术方式进行限定的作法其实并不符合我国保险法第30条的格式条款的解释规定。后经法院审理,认定医院对方某进行的手术方式,达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的,该手术方案属于科学的最佳方案,判决保险公司败诉。

专家分析

重大疾病保险的目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。其只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时,保险人才履行给付保险金义务。为减少此类纠纷事件的出现,消费者在购买此类型保险时,应先要弄清楚何为疾病、何为重大疾病显得尤为必要。

对于疾病的理解,要注意保险法意义上的疾病与医学意义上的疾病之间存有差异。保险法意义上的疾病,具有以下特征:

一是疾病由身体内部原因引起,外部原因如车祸、人为伤害等不属于疾病保险的疾病范畴,而仅属意外伤害保险。

二是疾病是后天所患非先天所患,比如先天性心脏病就不属于保险法上的疾病,保险法意义上的疾病是在保险合同订立时必须尚未患上的疾病。

三是疾病的发生是偶然的结果,非自然发生或者必然发生的,如老年性痴呆症等,保险事故的发生应具有不可预测性,保险保的就是这种偶然性。

而对于重大的理解,即哪些疾病属于重大疾病。保险法上的重大疾病与医学上的重大疾病不是同一个概念。那些在医学上属于重大疾病如艾滋病等,也不是保险法的重大疾病。与医学上模糊的大小疾病相比,保险责任的范围却必须清晰准确,否则无法统一理赔尺度,因此,保险条款一般都会用专门条款对于重大疾病作出定义。

综上所述,市面上各个保险公司的重大疾病保险产品会有统一的一面也会有不同的一面,虽然都是重大疾病保险,也许它们承保的范围会有不同,消费者应当根据自身实际情况选择合适的产品。