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意外伤害险理赔案例分析

时间:2017-10-23 来源:招商信诺 浏览次数:4175

摘要:俞某的死亡属意外死亡,如果其真患有某种内在的疾病,势必会影响其保洁工作能力,而事实上俞某在死亡前并未中止过保洁工作,由此也可以推定其身体状况应当是健康的.

俞某是一名环卫工人,所在的公司为环卫工人投保了意外险,保额为6万元。有天俞某在街道打扫卫生时,站在垃圾池边缘(距离地面高度约30厘米)用锨将池中垃圾往垃圾运输车中清理过程中意外仰面摔倒,头部跌撞至地面上,当即头部有血迹出现且不能言语。附近民众随即拨打120,医生赶到现场时,经诊断俞某已死亡。保险公司要求对俞某身体进行解剖以便确定死因,遭到俞某家人拒绝。次日,俞某尸体被火化,于是保险公司拒绝支付赔偿金。

意外伤害险理赔案例分析

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这个案例在审理时有两种不同意见:第一种意见认为,俞某家属拒绝尸检确定死因,就不能排除俞某因其自身疾病突发导致死亡的可能性,现死因不确定,按合同约定,保险公司可不承担给付保险金的责任。第二种意见认为,被保险人俞某在清扫垃圾时意外摔倒致头部损伤而死亡,应属于意外死亡,且在保险期限内发生的保险事故,故被告应按合同约定承担赔付责任。

后开庭审理是第二种意见,理由有三:

1.俞某的死亡属意外死亡,如果其真患有某种内在的疾病,势必会影响其保洁工作能力,而事实上俞某在死亡前并未中止过保洁工作,由此也可以推定其身体状况应当是健康的。

2.虽说俞某家属拒绝尸检,但由于本案系一般的民事案件,而非刑事案件,尸检非处理纠纷的必经程序,而且按照风俗习惯,人死后再尸体解剖,死者的亲属在观念上都难以接受,因而原告拒绝对其父亲尸体解剖也有一定的正当性与合理性。况且保险合同中亦未约定被保险人死亡,如双方对死因产生争议,必须进行尸检。

3.被告保险公司作为格式合同的制作者与提供者,其仅向投保人环卫处提供一份保险资料,未向被保险人俞某提供以及解释或者明确说明保险合同中的责任免除条款。因此该保险条款中责任免除条款对于投保人以及受益人原告均没有约束力。

综上,法院判决被告保险公司给付原告保险赔偿金6万元。

 

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