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大额医疗保险是如何实现报销的

时间:2013-09-26 来源:招商信诺 浏览次数:230

摘要:大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上,由用人单位按本单位职工和退休人员缴费基数的1%,职工和退休人员个人每人每月按2元钱缴纳大额医疗保险费

   大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上,由用人单位按本单位职工和退休人员缴费基数的1%,职工和退休人员个人每人每月按2元钱缴纳大额医疗保险费(大额医疗每月缴纳的钱数各个地区不一样)。其目的是为了解决参保人员由于重(大)疾病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。

   针对当前社会生活节奏快、压力大,个人发病率也普遍升高的现象,大额医疗保险的重要性就充分的体现出来了。大额医疗保险在基本医疗保险的基础上进行补充,对支付大病、重病医疗费起着非常重要的作用。那么,大额医疗保险的保险条款有哪些内容?又是如何实现报销的呢?

   大额疾病医疗保险是为职工生病住院提供的一种医疗保险,起初属于地方性险种。当前全国各地各公司的条款基本以中保人寿保险有限公司北京市分公司(原人保北京市分公司)的条款(1993年12月)为蓝本。

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大额疾病医疗保险条款内容:

(l)大额医疗保险保险对象:

凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业的职工及个体商户,年龄从16至60周岁。经指定医院体检,证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后,均可投保。

投保方式分为个人投保和集体投保。集体投保人数在10人以上,投保年龄放宽至65周岁。

(2)大额医疗保险保险责任:

①该保险属于高额保障保险,保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元;集体投保绝对免赔额为500元。

②该保险对初次投保的被保险人,实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者,不再实行健康观察期。

③保险责任具体范围包括:

在保险期内,被保险人因疾病在指定医院就医时,其所支付的超过绝对免赔额的下列费用,保险人按合同规定给付保险金:

A、药费:公费医疗部门规定的报销药品;

B、治疗费:输血费、输氧费、处置费、手术费;

C、床位费:每天最高给付10元,每次住院最多给付天数40天;

D、检查费:每次门诊以300元为限,超过5O0元的单项检查,须事先告知保险人,否则不予承担。

大额医疗保险如何报销?报销的前提是参保人员住院的医疗费超过基本医疗保险统筹基金的最高支付限额后,才可予以报销。

一,报销步骤及报销比例:

1,填写《大额医疗统筹费申报表》,由单位或医院填写。

2,向市医疗保险局申报。

3,费用结算情况:

1)正在就医中。除个人自付部分外,大额医疗费由医院与市医疗保险局结算,大额医疗费报销比例为90%。

2)转外就医的。由单位凭《转外就医申报表》、住院费用收据、出院小结、费用清单到市医疗保险局报销,大额医疗费报销比例为80%。

二,大额医疗保险医疗费的报销方式:

1)、在定点医院垫付的,由参保人员按规定向定点医院付清自付比例后,由定点医院向大额医保办进行报销。若自己垫付了大额医疗费参保人员,可以出院后持病历、发票、清单前往大额医保办报销。

2)、参保人员在转诊医院就医的,由于其大额医疗费由个人先行进行了垫付,所以此类人员应持病历、发票以及清单,前往大额医保办报销。

投保人在进行医疗费用报销时,应按照相关报销步骤进行,以保证费用报销顺利实现。

其他注意事项:

1,该保险中途不予退保。

2,保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过5,000元以上者,在15日内应告知保险人。

3,投保人投保时,应向保险人约定中央、市属区(县)级就医医院各一所。凡需转院,需事先征得保险人同意。

4,被保险人在保险有效期内患重症疾病,保险期满时未痊愈,次年可续保1年,最高保险金额为40,000元。逾期续保者,按新保处理。

5,凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者;一经发现,除返还已给付的保险金外,还须承担由此造成的一切经济损失;情节严重者,依法追究其法律责任。

医保与我们的生活息息相关,购买大额医疗保险的最终目的就是提高医疗品质,缓解经济压力,实现医疗费用报销。在购买前,还是要根据自身需求及保障性进行综合考虑选购,也应该在购买前对医保知识多些了解。

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