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关于医疗保险报销范围及实例

时间:2014-04-04 来源:招商信诺 浏览次数:93

摘要:随着生活水平的提高,越来越多的人参与了医疗保险,想在其中获益。但是,医疗保险虽然为人民服务,其医疗保险报销也是有一定范围的。下面就详细介绍一下医疗保险报销范围的划分。

随着生活水平的提高,越来越多的人参与了医疗保险,想在其中获益。但是,医疗保险虽然为人民服务,其医疗保险报销也是有一定范围的。下面就详细介绍一下医疗保险报销范围的划分。

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一、城镇职工的基本医疗保险报销范围

职工的基本保险不予支付费用的项目范围有:挂号费、院外会诊费、病例工本费、出诊费加急费等。还有一些非疾病治疗的项目也是不予报销的。如各种美容手术包括减肥、保健类型的治疗项目。还有各种医疗咨询,医疗鉴定也是在医疗报销范围之外的。如有一位张女士,她在一家美容医院想要进行隆鼻手术,这种治疗手术是自愿的而非被动的,并且是非疾病治疗的,所以不予报销费用。

不予报销范围还有应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、激光治疗仪等大型的医疗设备,是不予报销的。当使用眼镜、义齿义肢、助听器等康复性器具时,也是不予报销费用的。有一位张先生选择了一家眼科医院,想要做近视眼手术,张先生的这种手术就不在报销范围内。还有一位何女士,她在一个脸部美容手术中不慎失血过多而死亡,其家人找到医疗保险机构要求赔偿与报销,但是,机构是不予报销和赔偿的,因为何女士所进行的手术是美容手术,这是非疾病治疗的项目,保险条款中有明确规定,这类治疗项目的费用以及术后费用是不在医疗保险报销范围之内的。所以,何女士的家人要求的赔偿并不受法律保护。

二、学生医疗保险报销范围

保障学生人身安全,避免事故的发生,是地方各级人民政府及其有关部门、学生父母监护人的社会共同责任。

对于学校来说,学校在处理学生伤害事故时,应当遵循公平公正、合理及时的原则,做到实事求是、定性准确、责任明确。一般来说,学生在学校受到的意外伤害,只要不是有着第三方的责任,学校理应根据伤害程度来报销医疗费用。学校在具有危险性的教学情况下,如化学实验课,应重视其上课的安全性,如在此类的课上有学生因此受伤,学校也是要报销所产生的医疗费用的。学校还需要定期加强安全检查,对于有着安全隐患的设施设备,应当采取及时防护或修理。如出现意外事故,医疗保险报销范围也是在其中的。

有一个关于学生医疗保险报销的案例,一位小学生在乘坐他人的自行车时,因为学校的道路不平整而不慎摔倒。于是,学生父母便找到学校索取赔偿,但学校声称这起伤害事故是有着第三方责任的,因为这位学生是乘坐他人的自行车而摔倒,责任应在于骑车者。在几番争论之后,学校召开会议仔细讨论,最终同意了对那位学生的医疗费用赔偿。因为,导致自行车倒下的最主要因素是因为学校校园内的道路不平整,易发生滑倒事故。其学校在处理了这位学生的赔偿事故之后,立即开展了对道路的修整工作,以免再次发生此类事故。

三、城镇居民基本医疗保险报销范围的标准及报销比例

如果是学生或者儿童,在一个结算年度内,发生了符合报销范围内的事故,并在18万元以下的医疗费用,三级医院的起付标准为500元,报销比例是百分之五十五;而二级医院的起付标准是300元,比例为百分之六十;一级医院不设起付标准,报销比例为百分之六十五。

如过是年满70岁的老人。在一个结算年度内,发生了符合报销范围的不超过10万元以下的医疗费用,同上3级医院起付标准也同为500元,二级医院和一级医院,依此类推。

如是其他城镇居民,在一个结算年度内,发生符合报销范围10万元以下的治疗费用,三级医院的报销比例为百分之五十;二级医院的报销比例为百分之五十五,一级医院的报销比例为百分之六十。

参保人在定点的医疗机构或者定点的医药店所产生的治疗费用也可纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围。

四、关于农村合作医疗保险报销范围及其比例

如在村卫生室或者村卫生中心就诊报销比例为60%,在镇卫生院就诊报销比例为40%,各类处方药费用限额为100元。在二级医院就诊报销比例为30%,处方药费用限额为200元。在三级医院就诊报销比例为20%。在镇卫生院住院,60周岁以上的老人的治疗费用每天补偿10元,最高限额为200元。

总而言之,所有的投保人应该弄清楚所要申请保险赔偿费用的范围,以免发生不必要的赔偿纠纷。

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