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此”意外“非彼”意外“,盘点意外险的”十不赔“(上)

时间:2015-12-09 来源:招商信诺 浏览次数:196

摘要:意外险有它的保障范围,它承保的”意外“与我们日常所理解的”意外“存在一定的差距.在买的时候,最好了解免责条款,盘点意外险的”十不赔“,希望能够帮助大家更好的了解和避免这些理赔中的”意外“.

意外险有它的保障范围,它承保的“意外”与我们日常所理解的“意外”存在一定的差距。在买的时候,最好了解免责条款,盘点意外险的“十不赔”,希望能够帮助大家更好的了解和避免这些理赔中的“意外”。

一、中暑身故

案例:某年夏天,张先生在走下公交车后突然中暑晕倒。在被送往医院后,经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险,遂向保险公司提出理赔申请。保险公司认为中暑不属意外,拒绝理赔。

意外险条款

解读:中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起。同时,中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,也不是突发的。因此,中暑不符合意外伤害的定义,不属于意外伤害。

二、妊娠意外

案例:周女士在6月购买了意外险产品。当年12月底周女士意外摔倒(当时怀孕4个多月),身上出现多处明显的伤痕,经检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎。但出院后,保险公司拒赔。

意外险理赔

解读:由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

三、八级以下伤残

案例:黑龙江齐齐哈尔一位老人因为交通事故导致伤残,按公安部《交通伤残等级鉴定标准》鉴定为腰部伤残八级,右上肢伤残十级。当这位老人向保险公司申请意外险理赔时,却遭到拒绝,保险公司的理由是,意外险条款中只对七级以上(包含七级)伤残进行赔付,老人的伤残等级不在赔付之列。

意外险理赔规定

解读:目前,保险公司的意外险条款都将中国人民银行1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基本的给付标准(烫伤、烧伤除外),这个标准分为七个伤残等级(一级最重)共34类。而公安部的《交通伤残等级鉴定标准》分十个等级(一级最重)342类,要详细得多。这也就意味着,八级以下伤残会被拒赔。

四、过劳猝死

案例:李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?

过劳

解读:过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外,但因为并非外来突发事故所造成,因此,意外险是不赔的。

五、摔倒死亡

案例:陈大爷在浴室洗澡时,不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,保险却拒赔。

摔倒

解读:我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

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