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大病统筹保险

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大病统筹保险

大病统筹保险也就是大病统筹医疗保险、社会大病医疗保险,职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于统筹范围。

大病统筹保险不保障哪些医疗费用

有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病统筹保险的统筹范围:  

1、未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);  

2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;  

3、因交通事故造成伤害的;  (推荐购买商业意外伤害保险);  

4、因本人违法造成伤害的;  

5、因责任事故引起食物中毒的;  

6、因自杀导致治疗的(精神病发作除外);  

7、因医疗事故造成伤害的;  

8、 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

大病统筹保险具体报销范围和流程

社保医保涵盖两部分,一是基本医疗保险,二是大病医疗统筹。二者是一个整体,当报销费用超过限额时,基本医疗保险报销转为大病医疗统筹报销。大病统筹报销范围、报销比例和基本医疗保险都有很大区别。  

下面是医保报销分类,按照门诊费用、住院费用以及门诊特殊疾病费用分类,具体报销范围和流程如下:  

一、门诊费用   

1、门诊费用  

(一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。  

(二)报销比例:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过1800元,1800元以上的部分大额医疗互助基金支付50%,个人自付50%。退休人员累计超过1300元,1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%,70周岁以上的大额医疗互助基金支付80%,个人自付20%。一个自然年度内最高支付限额2万元。  

(三)就医管理:普通门诊,急诊费用个人现金支付,发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围,外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章,再到定点药店购药。  

(四)报销流程:一个自然年度内累计超过起付标准,参保人员将单据交到单位或社保所,单位或社保所将单据录入企业版,将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核,结算,支付工作。  

(五)申报材料:普通门诊、急诊收据,医疗保险处方(处方双划价),检查治疗的费用明细。  

(六)申报日期:每月1-20日,当月费用次月申报,当年费用需再次年1月20日前申报。  

二、住院费用  

(一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用。  

(二)报销比例:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。支付比例分三个档,以三级医院为例,起伏标准:3万元,在职85%,退休91%,3万-4万在职90%,退休94%,4万以上,在职95%,退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期,起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元,住院大额的支付比例一律为70%。  

(三)就医管理:就医时请使用《XX市医疗保险手册》。如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。  

(四)报销流程:出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。  

三、门诊特殊病  

(一)报销范围:恶性肿瘤放化疗,肾透析,肾移植术后服用抗排异药的参保人员,在办理了特殊病审批手续后,发生的门诊特殊病用药范围内的门诊医疗费用。  

(二)报销比例:报销比例同住院。门诊特殊病的结算周期是360天为一个结算周期。  

(三)就医管理:参保者只可以选择一家医院作为特殊病定点医院,就医时请使用《XX市医疗保险手册》。如单位足额交费,个人只需交纳个人自费和自负部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。  

(四)报销流程:参保者把单据交到单位或社保所,单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核,结算,支付工作。  

温馨提示:根据保险费用以及年龄的不同,大病统筹医疗保险的报销比例也是不一样的。而且,在报销大病统筹医疗保险时,参保人员需到医疗保险定点医院或专科医院才能获得医疗报销。

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