涨姿势!保险理赔的四大常识!

买了保险,最最心痛的是……

        买了保险,不幸发生了保险事故,却得不到赔付?
        小诺最近在整理2014年度理赔数据分析统计报告时,就发现这样一些令人心痛却不得不接受的事实!原来保险并非有险必保, 也并非有保必赔,不是所有的事故都可以获得保险公司赔偿的哦。如果投保时未如实告知,就有可能失去日后获得保险金的权利。 另外,未履行按期缴纳保险费的义务,或缺少必要理赔单证、材料等情况,也可能会导致无法及时获得保险金。
        为了让大家更好地理解,小诺连夜整理出以下理赔常识,也是蛮拼的!亲们一定要仔细阅读,多留意细节,有针对性地避免无 保障的风险啊!

1. 明确“保险责任” 案例回放:

        人身保险有不同的种类,它们都是“各司其职”的。如果客户仅仅购买了重大疾病保险,保险公司就不会承担客户因意 外伤害造成的责任。同样,如果客户仅仅购买了,客户也自然不能要求保险公司因为自己的肠胃炎进行医疗赔付。每个保险 合同都有约定的保险责任和免除责任,所以,在投保前先了解“保险责任”是至关重要的。

        客户欧某于2013年9月通过电销渠道购买了我公司身故及残疾意外伤 害保险。2014年6月,欧某身故。我公司于2014年7月接到索赔申请,经 核实欧某的死亡原因为心源性猝死,不符合合同关于“意外伤害”的释义, 因此我公司不承担给付保险金的责任。

        每一份保险都有自己特定的保险责任,本案例中,欧某购买的是意外及残疾意外伤害保险,保障的是由于意外 事故而受到意外伤害导致的身故及残疾,而心源性猝死不属于意外伤害的范畴,所以未能获得赔付。作为一个理性 的消费者,在购买保险时一定要仔细查阅保险条款中内容,明确自己和家人所购买的险种保险责任以及保险合同中 的“免责条款”,看清楚保险的保障范围,知道出险之后什么能赔、什么不能赔。

2. 投保切记“如实告知”

        保险合同有一个非常重要的原则,就是投保时投保人需要承担“如实告知”义务,投保人应当向保险公司如实告知与保 险有关的重要事项,比如被保险人的年龄、职业、健康情况、财务状况等,以及其他影响到保险公司决定是否承保的情况, 投保人都不得隐瞒、欺骗保险公司。投保时未如实告知,且未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费 率的,保险公司有权解除合同。

案例回放:

        客户夏某于2012年10月通过电销渠道购买了我公司康健无忧第二代 两全保险、附加康健无忧第二代重大疾病保险,后于2014年11月因肝癌 索赔。经核实, 夏某于2012年9月在投保前已因肝癌住院治疗,但是在投 保时未如实告知,而肝癌的健康风险足以影响到保单的承保结论,因此 我公司按照 《保险法》第十六条解除了保险合同,且不承担给付保险金 的责任。

        如实告知是法律明确规定投保人应尽的义务,投保人理应履行。本案例中,夏某投保前已确诊肝癌,但在购买 保险时没有如实告知以往病史,最终导致保险合同被保险公司解除,保险公司拒绝给付保险金的后果。所以我们在 投保的时候,针对保险公司的询问,要做到“有问必答”,特别是对于健康状况、病患史、年龄、职业等重要事项, 一定要如实告知。

3. 注意合同的“等待期”

         等待期,又称为观察期或免责期,常见在健康险合同中,主要是为了防止带病投保的道德风险,一般是30天、60天、 90天、180天,从合同生效日或复效日起算 ,在此期间,即使被保险人发生了合同约定的保险事故,保险公司也不会承担 相应的保险责任。

案例回放:

         客户李某于2014年1月通过电销渠道购买了我公司住院定额给付医 疗保险。2014年8月,李某因脑出血后遗症住院治疗,后于2014年11 月索赔。经核实,李某患有的脑出血后遗症首次发生于2014年2月,在 60天等待期内,不属于保障范围,按条款约定我公司不承担给付保险金 的责任。

         在这个案例中,李某发生脑出血后遗症的时间没有超过保单的观察期,保险责任还没有开始生效,因此是无法 获得保险金的。
在保险条款中设置观察期,是为了能够更好地保护诚信的投保人和被保险人的利益,有效防范“带病投保”的 现象。有个别客户在自己身体健康时不愿意购买保险,当身体出现问题时,马上主动向保险公司投保,并刻意隐瞒 病史。如果保险公司理赔了,就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益,违背了公平、公正的原则。

4. 及时缴费及时索赔,防止失效受损失

         在保险合同条款中,通常会写明投保人应当以什么样的方式缴付保费、缴费的最后时限等,同时也会载明理赔诉讼时效等。 投保人应当牢记这些要点,以便按照约定及时缴费,防止保单失效带来的损失,出险后要在诉讼时效内及时提出理赔申请。

案例回放1:

         客户李某于2012年2月通过电话渠道先后购买我公司增值身故及残疾 意外伤害保险,保单因未缴保费于2013年8月效力中止。2013年9月, 李某右眼意外受伤,经鉴定达四级伤残。我公司迅速核实保险事故,并按 照合同的给付规定,在扣除宽限期应缴保险费后,赔付残疾保险金共计82 余万元。

案例回放2:

         客户王某于2008年10月通过电销渠道购买了我公司身故及残疾意外 伤害保险、附加残疾意外伤害保险。2010年,王某发生意外事故后多次住 院,并于2011年被鉴定为职工工伤与职业病致残程度八级。但王某没有 及时索赔,直到2014年8月才提出申请,早已超过了2年的诉讼时效,因 此我公司按保险法的规定不承担给付保险金的责任。

         保险合同约定,在保险费到期日未支付保险费的,自保险费到期日起60天内为宽限期,宽限期内发生保险事故, 保险公司仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减欠交的各期保险费。案例1中,李某的保单虽然因未缴保费中 止,但保险事故发生在宽限期内,仍可获得赔付。惊险啊,如果一不小心再少交了一两个月的保险费,就赔不了了!
         《保险法》第二十六条的规定:人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付 保险金的诉讼时效期间为二年。案例2中的王某就没有那么幸运了,他提出理赔时已经过了诉讼时效,所以没有获得 赔付。为了保障我们的保险利益,记得要及时续交保费,出险后也要及时索赔哦!

那么问题来了,我们怎样才能快速理赔呢?
查看保险合同,确认自己/被保险
人的情况是否属于合同保障范围。
充分准备理赔所需的资料,及时递交理
赔申请,点击《理赔服务一点通》可获
取便捷的理赔指引。

        理赔是保险公司履行保险义务,承担保险责任的具体体现;要想尽快获得理赔,一份完整真实的理赔材料是必不可少的。 我们在看病过程中要注意保留好病历、检查报告、费用清单、发票等相关的资料。如果缺少资料,将影响理赔时效;如果骗 保骗赔,保险公司将会拒付,同时客户也可能将承担相应的法律后果。

        实践中,保险公司并不是一味拒绝客户的理赔要求,而是致力于给客户提供良好的理赔体验,这也是时下保险公司立足 的根本。其实保险公司在设计产品时已经考虑了赔付的风险,也要保证偿付能力充足率符合监管要求,因此只要在可承受范 围内,保险公司会及时赔付。而每个成功的理赔都能充分向客户展现保险产品的保障作用,反过来也能够提高客户对保险公 司的信任度,所以说理赔服务不仅仅是客户的需求,更加是保险公司自身的需求。

活动参与方式:

1. 扫描以上二维码,进入健康契约页面,并按照页面提示完成健康契约;

2. 活动时间:即日起至2015年4月30日;

3. 本活动解释权归招商信诺人寿保险有限公司所有。

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