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自负比例

自负比例是指被保险人必须自己负担的比例.对综合医疗保障可以分别适用不同的自负比例.如果选择了自负比例,将在保险凭证上列明.

自负比例是指被保险人必须自己负担的比例,对综合医疗保障可以分别适用不同的自负比例,医疗保险参保人自身还需要负担一定的费用,因此,参保人员就对医疗费用的自负比例即个人负担费用就会十分关注。

浅谈职工医疗费自负比例

在门诊方面,即符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用(不含门诊特定项目医疗费用)先从个人账户中支付,个人账户用完后,每一结算年度(每年4月至次年3月)内,在职职工(含灵活就业参保人员、“协保”人员、领取失业保险金人员,下同)个人自负600元、退休人员个人自负400元后,在规定限额内(在职职工3500元、退休人员4000元)由地方补充医疗保险统筹基金按自负比例结付,其中:在市区B级定点社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)、单位卫生所发生的门诊费用,按在职职工80%、退休人员90%的标准结付;在市区定点医院、B级定点零售药店发生的门诊费用,按在职职工60%、退休人员70%的标准结付。

另外在住院方面,如果参保人员每次住院,那么起付标准以内的医疗费用由个人自负,也可用往年个人账户结余金额予以抵冲,参保人员在结算年度内(当年4月至次年3月)首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定,市级及市级以上医院:在职职工(含灵活就业参保人员、“协保”人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员,下同)800元,退休人员700元;区(县)级医院、专科医院:在职职工600元,退休人员400元;乡镇等基层医院:在职职工300元,退休人员200元。当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%;第三次及以上住院的起付标准统一为100元;连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

案例分析:治疗肺炎,自负比例有所下降

如今职工医保定点医院均次住院费用普遍上涨,但“医保范围内个人自负比例”和“非医保费用占全部费用个人自负比例”有所下降。以肺炎为例,2009年上半年,中国医科大学附属盛京医院治疗均次住院费用为10837元,医保范围内个人自负比例、非医保费用占全部费用个人自负比例分别为30.82%、13.08%;2009年下半年,治疗该病的均次住院费用达到12972元、医保范围内个人自负比例为25.36%、非医保费用占全部费用个人自负比例为10.57%。

专家指出,医保范围内自负比例和非医保费用占全部费用个人自负比例这两项值越高,说明参保者需要花费的钱越多,另外相关部门也加强了管理,控制医疗机构过多使用医保目录之外的药物和诊疗手段。

 

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