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城市职工医疗保险

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城市职工医疗保险

社保是一种具有福利性的保险,它是由政府和相关部门支持,鼓励人们参加并且可以为人们提供基本生活保障,所以购买社会保险是我们每个人的权利和义务。目前我过的社会保险有医疗保险、工伤保险、失业保险、养老保险和生育保险等等,不同类型的社会保险可以为我们提供不同的保障。而基本医疗保险根据参保对象不同又可以分为城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。那么,其中的城市职工医疗保险的报销范围、比例和流程是怎么样的呢?下面我们一起来看下。

城市职工医疗保险报销范围
城市职工医疗保险报销范围

城市职工医疗保险是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度。一旦职工入职,用人单位就必须为员工购买城市职工医疗保险,那么,城市职工医疗保险的报销范围是什么呢?

1、诊疗项目报销

城市职工医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

(1)由物价部门制定了收费标准;

(2)临床诊疗必须安全有效、费用适宜;

(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

城市职工医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,参保人员按规定比例先自付费用,然后再按基本医疗保险的规定支付。属于城市职工医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,城市职工医疗保险基金不予支付。

2、药品报销

纳入城市职工医疗保险给付范围内的药品,分为甲、乙两类。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入城市职工医疗保险基金给付范围,并按城市职工医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入城市职工医疗保险基金给付范围,并按城市职工医疗保险给付标准支付费用。

3、个人帐户报销

(2)到定点零售药店购药的费用;

(1)门诊、急诊的医疗费用;

(3)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

(4)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。

(5)职工医疗保险统筹基金报销下列医疗费用:

统筹基金报销

A急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;

B住院治疗的医疗费用;

C恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

4、服务设施报销

涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

城市职工医疗保险报销比例
城市职工医疗保险报销比例

城市职工医疗保险的报销比例分为门诊报销比例和住院报销比例,因为医疗保险实行属地管理原则,所以在不同地区,城市职工医疗保险的具体报销范围是不同的,具体与的那个地的经济水平有关。现在小编以北京在职职工的医疗保险为例:

门诊报销:城市职工医疗保险门诊报销比例的起付线为1800元,超过起付线部分的医疗费用在社区治疗的大额报销比例为90%,在其他地点治疗的大额报销比例为70%,最高限额20000。

住院报销:城市职工医疗保险住院报销比例的起付线为1300元,起付线以上至3万元的,一级医院报销比例为90%;二级医院报销比例为87%;三级医院报销比例为85%,最高限额10万元。3万元以上至4万元,一级医院报销比例为95%;二级医院报销比例为92%;三级医院报销比例为90%,最高限额10万元。4万元以上至10万元,一级医院报销比例为97%;二级医院报销比例为97%;三级医院报销比例为95%,最高限额10万元。10万元以上至30万元,大额医疗费用互助资金支付85%,最高限额20万元。

城市职工医疗保险报销流程
城市职工医疗保险报销流程

城市职工医疗保险的报销流程根据同的情况也是需要走不同的程序的,主要分为普通门诊报销、区内住院报销、区外住院报销和特殊病种备案。具体报销流程如下:

1.普通门诊报销。参保人手持社保卡和相关证件到区内定点卫生院刷卡报销即可;

2.区内住院报销。参保人手持社保卡和相关证件到区内定点医院治疗,出院时直接刷卡报销即可;

3.区外住院报销。参保人外出或者是急诊到区外的医院(非营利性且当地医保定点)治疗,需险垫付医疗费用,医保办报审后现金结报;

4.特殊病种备案。参保人手持医保卡和相关证件到医保中心办备案。

小贴士:退休职工医疗保险报销比例
小贴士:退休职工医疗保险报销比例

针对不同的人群,即使我们是在同一地区购买的同一种社保保险,其保险的报销比例都是不同的,例如城市职工医疗保险的报销就有分在职职工和退休职工。现在我们一起来看下退休职工的报销范围。

一、门诊报销

已经退休的70岁以下职工的城市职工医疗保险报销比例的起付线为

1300元,超过起付线部分的医疗费用在社区治疗的大额报销比例为80%,补充10%;在其他地点治疗的大额报销比例为70%,补充15%,最高限额20000。

已经退休的70岁以上职工的城市职工医疗保险报销比例的起付线为

1300元,超过起付线部分的医疗费用在社区治疗的大额报销比例为80%,补充10%;在其他地点治疗的大额报销比例为80%,补充10%,最高限额20000。

二、住院报销

城市职工医疗保险住院报销比例的起付线为1300元,起付线以上至3万元的,一级医院报销比例为94%;二级医院报销比例为92.2%;三级医院报销比例为91%,最高限额10万元。3万元以上至4万元,一级医院报销比例为97%;二级医院报销比例为95.2%;三级医院报销比例为94%,最高限额10万元。4万元以上至10万元,一级医院报销比例为98.2%;二级医院报销比例为98.2%;三级医院报销比例为97%,最高限额10万元。10万元以上至30万元,大额医疗费用互助资金支付90%,最高限额20万元。

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