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大病统筹

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大病统筹

首先我们来了解一下什么是大病统筹。大病统筹也称大病医疗基金统筹,是指一定区域或一个行业范围内建立大病医疗基金制度,对企业职工患各类大病开支的医疗费实行社会统筹,旨在解决企业职工患大病医疗费负担畸重的问题,实行统一筹集、支付及管理等等。统筹基金一般以企业缴纳为主,个人适当缴纳一部分,上缴给上级社会保险机构,统一调剂使用,实行大病统筹以后,发挥了资金上的互助互济,均衡了企业之间医疗费不平衡的矛盾。

大病统筹病种包括哪些?
大病统筹病种包括哪些?

目前市列为统筹病种的包括:

(1)慢性肺源性心脏病(出现肺功能症状、合并心功能不全);

(2)白血病;

(3)尿毒症;

(4)脑出血急性期(含急性期后需特殊护理依赖的);

(5)颅内占位性病变;

(6)椎管内占位性病变;

(7)全身各系统恶性肿瘤;

(8)大面积烧伤(全身Ⅱ050%以上,Ⅲ030%以上的急性期);

(9)心功能不全Ⅱ级以上(含Ⅱ级);

(10)糖尿病合并并发症;(11)肝硬化失代偿期;

(12)脑血栓(造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的);

(13)系统性红斑狼疮;

(14)再生障碍性贫血;

(15)股骨头坏死;

(16)精神障碍。

大病统筹统筹范围有哪些:
大病统筹统筹范围有哪些:

了解了大病统筹的概念以及包含的病种之后,相信大家对大病统筹都有初步的认识。那现在我们再来看一下大病统筹的统筹范围有哪些,又有哪些是不属于统筹范围的。在这里先帮大家做个简单的区分,将来如果遇到这些情况的话心里就有数了。

在职员工和退休人员生病、不是因工作负伤一次性住院的医疗费用或者30日内医疗费用累计超过2000元的,属于统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于统筹范围:

1、未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

3、因交通事故造成伤害的;

4、因本人违法造成伤害的;

5、因责任事故引起食物中毒的;

6、因自杀行为导致的治疗费用(精神病发作除外);

7、因医疗事故造成伤害的;

8、根据国家和本市规定应当自付的医疗费用。

大病统筹缴费标准和基金支付:
大病统筹缴费标准和基金支付:

现在带大家来了解一下大家最关心的问题,那就是关于关于大病统筹的缴费标准和基金支付是怎样的。

缴费标准:

1、企业以上年度全市职工月平均工资的6%,按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

2、外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5% 按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

3、职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费,由企业从职工工资和退休人员工资中代扣代缴。

注:以上员工个人应缴纳部份现在是由公司为参加统筹的员工负担,作为公司为员工额外增加的福利,且未从工资中扣除。

基金支付:

统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。医疗费用支付金额2000元以上的部分,具体标准如下:

1、2000元以上5000元以下的部分支付90%;

2、5000元以上10000元以下的部分支付85%;

3、10000元以上30000元以下的部分支付80%;

4、30000元以上50000元以下的部分支付85%;

5、50000元以上的部分支付90%。

前款各项所称“以上”不含本数,“以下”含本数。

大病统筹如何报销医疗费用?
大病统筹如何报销医疗费用?

说了这么多,那大病统筹要如何才能申请报销? 下面以北京为例跟大家讲解一下。   

根据相关的法律文件规定,需要以下的手续和资料才能申请:

1.职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;

2.大病医疗费统筹基金拨付审批表(加盖公章)三张;

3.出院诊断证明:《紧急抢救应出具紧急抢救诊断证明》、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);

4.特种治疗、特种检查或使用贵重药品的情况应出具审批表;

5.门诊患者需出具诊断证明、北京市门诊收费专用收据以及大病统筹处方;

6.转院治疗需由院方大病统筹办公室提供转院正明;

7.大病医疗统筹规定的其它材料。

8.单据报销时限,以门诊最后一天或出院为准60天以内,过时将不予报销;

9.大病医疗费用实行一次性报销制度,如果因个人、企业、医院造成的漏报一律不予补报;

10.如果因个人、企业、医院造成的报销材料不齐全的,将暂缓支付。

小贴士:大病统筹和医疗保险的区别
小贴士:大病统筹和医疗保险的区别

大病统筹和医疗保险虽同为保证人们的医疗需要,但大病统筹是基本的医疗保障,而商业医疗保险是在谋求更全面更充足,更灵活的医疗保障。对于个人而言,同时拥有大病统筹和医疗保险可以更充分地分散风险,减少损失。

大病统筹和医疗保险的四个主要区别:

1、大病统筹只针对自然疾病,保障范围狭小,免赔责任较多。如工伤、职业病、意外事故均不在保障范围内。

2、自费项目较多。大病统筹的自费项目包括:劳保医疗公费医疗规定的自费药品费用;挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、佳院保护费、特护费、婴儿费、空调费、急救车费、会诊费等;医疗咨询费、医疗保险费、优质优价费;出国探亲、考察、培训期间所发生的医药费用;器官移植时器官移植源所需要费用;特种检查、特种治疗费用;超过10元的床位费;试验性、科研性的药品和医疗费用。

3、大病统筹合同医院限两家,有一定的局限性。

4、后期报销费用压力较大。商业医疗保险是由个人缴纳保费,依照个人风险情况一体裁衣,自由选择的一种保险,是商业保险公司在合同规定范围内承担赔偿与给付责任的一种合同行为。

大病统筹和医疗保险二者是互为补充的关系,商业医疗保险作为大病统筹的补充可使个人与家庭的医疗保障更为全面。

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