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健康险理赔

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健康险理赔

保险是保卫自己和家人的一道防火墙,随着人们保险意识的增强,购买保险的人也越来越多,尤其是商业健康保险,购买的人数是最多的。但是,很多人由于缺乏对商业健康保险的一些正确认知,或者对健康险的了解还不够,因此往往在出险的时候会出现一些理赔纠纷。据了解,健康保险的理赔纠纷是最多的。因为健康保险的保险条款本身就比较复杂,稍不注意,就被很多人忽略掉了。想要在出险的时候能够顺利获得赔偿,投保者就不能偷懒,在投保时一定要多加了解健康险的相关知识,避免理赔时出现不必要的纠纷。本文为大家整理了健康险理赔的相关知识,让各位投保者不再觉得健康险理赔难。

健康险理赔前奏
健康险理赔前奏

在购买健康险的时候,投保者要先看清楚保险条款里面的保障范围,这是健康险理赔的前奏——疾病的确定。这直接关系到发生哪种疾病可以获得赔偿,是一定要了解清楚的。

比如说重大疾病,并不是投保了重大疾病保险,一旦被医生确诊患有某种重大疾病就可以获得保险公司的赔偿。前提条件是要在保险责任范围内。如果诊断的结果不在保险合同范围内,则无法获得保险公司的赔偿。以保险合同上规定的疾病恶性肿瘤为例,将原位癌、皮肤癌等疾病列为疾病不在保障范围内,所以患了这些病是没法理赔的,再以脑中风后遗症为例,并不是确诊为脑中风后遗症就可以得到理赔,需在疾病确诊180天后,且索赔条件是神经系统系永久性的功能障碍且不可恢复。

所以,保险理赔难的重要原因之一是因为没有提前了解清楚保险条款里面的内容,不知道哪些疾病是在保障范围之内,哪些疾病是不在保障范围之内的。建议消费者在购买健康险之后,细读保险条款,明确理赔项目,这样才能够有效减少理赔纠纷。

哪些情况下购买健康险无法获得赔偿
哪些情况下购买健康险无法获得赔偿

在投保健康险时,投保者还要了解清楚哪些情况是无法获得赔偿的。

第一种情况:没有履行如实告知的义务

在投保健康险时,履行如实告知的义务是非常重要的。投保者千万不要想着现在对保险公司有所隐瞒也没什么,如果没有将自己的身体状况以及过往病史如实告知保险公司,等将来出险的时候,保险公司有拒赔的权力,到时候吃亏的还是投保者。

第二种:在观察期内出险无法获得赔偿

健康险种通常都会设立一个观察期,如果是在观察期限内产生医疗费用,是无法获得保险公司赔偿的。设立观察期限是为了防止投保人带病投保。不同的保险公司,观察期限有所不同,有的是30天,有的是60天,有的是90天等。

第三种:资料准备不齐全无法获得赔偿

保险公司在受理案件的时候,是要先审核申请人递交的相关资料的。如果资料准备不齐全的话,保险公司便无法展开后续工作。因此,申请者在报案的时候,应该准备好相关资料,这样才能获得赔偿。

如何快速获得健康险理赔
如何快速获得健康险理赔

在出险的时候,如何才能快速获得理赔呢?下面来告诉大家。

一、要及时报案

被保险人一旦被确诊患有合同上的某种重大疾病,或者是生病住院,只要符合报销范围,投保人或受益人应当及时向保险公司报案,最好是在三天之内报案。及时报案,不仅能获得保险公司人员的指导,避免了非定点医院治疗不能赔付的纠纷,还避免了日后收集理赔资料的麻烦。

二、及时提供正确的资料

只有投保者及时向保险公司提供正确的资料,保险公司才可以展开进一步调查。理赔资料包括给付申请书、保险单、医疗发票、医疗证明、相关文员的身份证明、保险合同约定的其他证明文件。

三、善用绿色理赔通道

随着保险公司的服务水平越来越高,现在很多家保险公司都推出快速理赔通道。比如有的保险公司会推出小额快赔绿色通道,只要金额在3000元以下的赔付,可以通过绿色理赔通道快速获得赔偿,大大缩短了理赔时间,提高了理赔的便捷性。

健康险理赔过程
健康险理赔过程

在投保健康险时,除了要了解清楚以上一些注意事项以外,投保者还要知道健康险的理赔流程是怎样的。通常情况下,理赔流程按以下三步走:

第一步:报案

被保险人患病住院治疗时,投保人或受益人应当及时报案,并向保险公司提出索赔要求,这样保险公司才能进行受理报案,才能展开后续的工作。

第二步:准备好相关资料

保险公司受理案件之后,会要求申请人提交理赔相关资料。准备好材料之后即刻上交给保险公司。保险公司将会进行审查。如果材料准备不齐全的,保险公司将通知保户补全材料。

第三步:审核

资料上交齐全之后,保险公司将展开调查,派出相关部门核实保险事故以及材料的真实性。保险公司根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后算出赔偿金额是多少,再作出理赔结论。最后再通知申请人领取理赔金。

健康险理赔案例
健康险理赔案例

下面通过一则案例分析,让各位投保者加深对健康险理赔的了解。

黄女士去年购买了医疗保险,在健康告知上隐瞒了子宫病史,今年因子宫肌瘤住院提出理赔,保险公司经过核查,拒绝赔付,原因是“未如实告知”。黄女士刚开始很生气,认为保险公司就是故意找个理由来拒绝赔偿。后来经过了解才知道,原来在投保的时候,没有履行如实告知的义务是会被保险公司拒保的。黄女士很后悔当初投保的时候为什么没有将自己的过往病史如实告知保险公司,如今买了保险还是得自己承担所有的治疗费用。

对于如实告知这一点,有的人会存在侥幸心理,认为保险公司不会知道。有的人则是怕说出事情的真相,会被保险公司拒保。其实,消费者应理性对待这一点。健康情况有缺陷并不一定会被拒保,或被增加保费。核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些风险较高的客户,甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反,如果故意隐瞒,那后果是很严重的,会被保险公司看作是恶意投保,不但会被拒赔,还可能无法退还相关保费。

近年来,保险行业越来越规范,无论哪家保险公司的产品,只要符合条款约定,资料齐全,理赔其实很简单。

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