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什么是“合理且必须”的医疗费用呢?

时间:2020-04-10 12:17:36 来源:招商信诺 浏览次数:

摘要:很多客户在购买保险的时候,会发现合同条款中反复出现“合理且必须”的医疗费用这一说法,心中难免疑问:什么是合理且必须的医疗费用呢?是保险公司设置理赔的门槛吗?

  对于“合理且必须”的医疗费用真的是保险公司在为难客户吗?会不会在未来发生理赔的时候,保险公司以不合理为借口拒绝理赔呢?

  其实有这种担忧是正常的,但也不是某些有心之人解说的那么恐怖,并不是这样不赔付那样不赔付的哦。

一、什么是合理?

符合通常惯例即为合理。

  只要是被保人接受当地医疗机构治疗,医生正常诊断之后治疗的费用符合当地医疗平均水平,即为合理。

  毕竟在同个地区,同一种疾病的治疗费用一般都是差不多的,如果被保人的医疗费用明显高出当地平均水平,那肯定是存在问题的。


图片来源:摄图网

二、什么是必须?

最重要的指标是医生是否建议或者接受。

  比如被保人是因为扁桃体反复发炎,医生建议做扁桃体切除手术,那么这个费用就为必须的医疗费用,但是客户却多拿了个慢性胃炎的发票拿去保险公司报销,这就是很明显的属于非治疗必须项目。

  但是,在有更好的医疗选择时,比如支架,有国产和进口选择的时候,如被保人购买的医疗险是有包含报销进口药费用,只要医生同意使用进口,那么也为合理必须,保险公司是不可以拒绝的。

  总的来说,这其实正是确定了理赔与拒赔的界限,保护了投保人的权益。只要是被保人是正常看病,医生合理的诊断及开具用药,遵医嘱治疗,不管花了多少钱,在购买的产品合同规定范围内保险公司是都正常赔付的,不需要过于担心。

  这样大家都了解在商业医疗险中“合理且必须的花费”到底是什么意思了吧?我们也要明白医疗险是遵循“补偿原则”的,如果想通过医疗险钻空子去赚钱,保险公司当然是不允许的。

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